Wijzigingen

Wervelletsels en dwarslaesie{{Status| |mainauthor= [[Pim]] |coauthor= [[]]|controller= |supervisor= [[Pim]] |niveau= [[Handleiding#Niveau|Gevorderd]] |status= [[Handleiding#Status|Concept]]}} InleidingIn '''Wervelletsel''' omvat alle letsels van de acute geneeskunde wordt er onderscheid gemaakt tussen een hoog-energetisch trauma (HET) wervels, [[wervelkolom]] eneen laag- energetisch trauma (LET)omliggende structuren. Wanneer een slachtoffer tegen een boom rijdt, door Een wervelletsel is een auto wordtaangereden of verstoring van (grote) hoogte valt, zoals de samenhang en stevigheid van een ladderde [[wervelkolom]], is waarbij het risico ontstaat dat er sprake van schade ontstaat aan het [[ruggenmerg]] zoals een HETdwarslaesie.  De formule van[[wervelkolom]] wordt ingedeeld in drie onderdelen:* De nekwervelkolom ([[cervicaal]], bestaande uit zeven wervelskinetische energie: E = 1/2m.v2 geeft weer welke energie vrijkomt * De borstwervelkolom (of welke kracht inwerkt op een[[thoracaal]]) bestaande uit 12 wervelsslachtoffer* De lendewervelkolom ([[lumbaal]]) bij een ongeval. Variabelen hierin zijn , bestaande uit 5 wervels De [[wervelkolom]] bestaat dus uit totaal 24 wervels, begint in de massa van schedel en eindigt in het voertuig heiligbeen en de snelheid van hetbekken. De wervels worden bijeen gehouden door gewrichten, tussenwervelschijven en banden (ligamenten).voertuigZie ook: [[wervelkolom]] en [[Wervelkolom#De wervelkolom en trauma|wervelkolom en trauma]]. Hieruit kan men berekenen dat ook een ongeval met een vrachtauto die 5 km/h rijdt een HETis.Wanneer bijvoorbeeld Letsels van de [[wervelkolom]] worden meestal veroorzaakt door een slachtoffer bij het sporten ‘door zijn enkel gaat’[[hoogenergetisch trauma]], is er sprake waarbij tijdens een ongeval dusdanig veel kracht op de [[wervelkolom]] en de ligamenten wordt uitgeoefend waardoor verschuiving van een LETde gewrichten plaatsvindt en de samenhang verstoord raakt. Hetverschil tussen LET [[ongevalsmechanisme]] is mede bepalend voor de ernst en HET is dat bij de hoogenergetische traumata plaats van de fracturen in de inwerkende energie op [[wervelkolom]]. Omdat hetslachtoffer veel groter is en [[ruggenmerg]] in de verplaatsingen over de gewrichtsvlakken groter[[wervelkolom]] loopt, waardoor is er meer enernstiger weefselschade ontstaat. Bij een HET is het bij beschadiging van de [[wervelkolom]] groot risico dat op het slachtoffer fracturen optreden van doorsnijding of andere letselsheeft opgelopen dus groter; zo schade aan het [[ruggenmerg]], ook bij de wervelswel [[dwarslaesie]] genoemd. Het ongevalsmechanisme speelt dan ook Door eenbelangrijke rol in dwarslaesie treedt uitval op onder het niveau van de afweging of er een verdenking is op wervelletselsdoorsnijding.Jaarlijks worden in Nederland zo’n 4000 patiënten opgenomen in ziekenhuizen met Een dwarslaesie kan zowel gedeeltelijk als geheel zijn. Bij een gedeeltelijke doorsnijding van het ruggenmerg zal een vorm deel vanwervelletsel. In ongeveer de helft functies onder het niveau van de gevallen gaat dwarslaesie intact blijven, mits de schade niet toeneemt, door bijvoorbeeld verplaatsing van het om slachtoffer. Bij een verkeersletsel. Ongeveer 20% wordtveroorzaakt door direct geweld en ook 20% wordt veroorzaakt door val volledige dwarslaesie is er uitval van alle functies onder het niveau van hoogtede doorsnijding. Dit zijn allen hoogenergetischetraumata.Indien er letsels zijn aan De meest voorkomende plaatsen waar fracturen van de wervelkolom, komen deze vooral voor in voorkomen zijn de cervicale nekwervelkolom en thoracolumbalede borstwervelkolom.wervelkolomEen wervelleltsel hoeft niet per se door een groot ongeval op te treden. Indien er sprake is van een fractuur Door veranderingen in het bot of de structuren van de wervelkolom, kan deze in elk gedeelte van dewervel voorkomenbijvoorbeeld door ziekte, kunnen 'spontaan' fracturen optreden. Vooral fracturen in de wervelgedeelten buiten het corpus geven vaak ernstigeneurologische schadeDenk bijvoorbeeld aan botontkalking ([[osteoporose]]), omdat dat gedeelte rondom het ruggenmerg heen ligt. Deze verhogen de kansop een zogenaamde dwarslaesie. Een dwarslaesie is dus wervelletsel met neurologische uitval na eenuitzaaiingen van kanker (HE[[metastasen]])Tof andere afwijkingen. Omdat dit letsel Deze fracturen kunnen spontaan of bij een aparte presentatie heeft met zeer uitgesproken regels over handelen, wordtklein trauma al optreden.deze in een apart hoofdstuk beschreven.Ook de [[whiplash ]] (een type cervicaal wekedelenletsel) wordt apart genoemd, omdat deze vaak na eenzeer typisch ongevalmechanisme ongevalsmechanisme (kop- staart botsing) voorkomt.In dit hoofdstuk worden de algemene symptomen ===Symptomen en handelingen klachten bij wervelletsel besproken.en dwarslaesie===Een bijzondere vorm van wervelletsels zijn de pathologische wervelfracturen, waarbij er vaak geensprake is van een HET. Een pathologische wervelfractuur wordt veroorzaakt door afname van debotdichtheid (osteoporose) of een kwaadaardig proces (tumor of metastase) in een wervel. Meestaltreden dit soort fracturen Vanwege het risico op bij ouderen, mensen die chronisch gebruik maken verergering van corticosteroïden ofmet een maligniteit in de voorgeschiedenis.Bij een wervelfractuur kan als gevolg van schade aan het ruggenmerg ook een dwarslaesie ontstaan,waarbij er sprake is van uitval van neurologische functies zoals sensibiliteit letsel en motoriek. Deneurologische uitval bevindt zich onder het niveau van het ruggenmergletsel. De symptomen kunnenzeer uiteenlopend zijn doordat er sprake kan zijn mogelijke veroorzaken van zowel een gedeeltelijke als een completedwarslaesie, maar ook doordat is het niveau van essentieel om aan de laesie kan verschillen.Er kan sprake zijn hand van een drukverhogend letsel zoals een bloeding het [[ongevalsmechanisme]] na te gaan of een ontsteking die hetruggenmerg in verdrukking brengt wat voor neurologische uitval zorgt. Een andere mogelijkheid er sprake isdoorsnijding van het ruggenmerg, door bijvoorbeeld een wervelfractuur of een schotverwonding.In het ruggenmerg lopen zenuwen met verschillende functies. Het onderscheid tussen een complete [[hoogenergetisch trauma]] eneen gedeeltelijke dwarslaesie er dus wervelletsel kan in bestaan. Bij ieder hoogenergetisch trauma is er de kliniek worden gemaakt verdenking op basis van de uitgevallen functiesdoordat de verschillende functies door verschillende banen op verschillende plaatsen wervelletsel, tot het tegendeel in hetruggenmerg lopen[[Hulpdiensten:SEH|ziekenhuis]] bewezen is. Doordat bij Er is een gedeeltelijke dwarslaesie slechts een deel van het ruggenmerg isaangedaan zullen alleen de functies uitvallen die in aantal specifieke [[ongevalsmechanisme]]n dat deel van het ruggenmerg liggen. Vaak zijn desensorische functies meer aangedaan dan de motorisch functies.5BOSA2 – Vaardigheden Acute Geneeskunde 71Symptomen en klachten vaak voorkomt bij wervelletsel en:dwarslaesieAls EHBO-er is het belangrijk het ongevalsmechanisme te achterhalen, wat initieel bepaalt of er Voor eenverdenking op wervelletsels bestaat. Behalve het ongevalsmechanisme wervelletsel in de nekwervelkolom (een hoogenergetisch trauma[[cervicaal]] wervelletsel),zijn er nog andere aanwijzingen waardoor je bedacht wordt op wervelletsels.Een hoge verdenking op cervicaal wervelletsel ontstaat bijdat:· * Ieder [[hoogenergetisch trauma (HET)]]· * Verwondingen boven het niveau van de het [[sleutelbeen]] ([[clavicula (sleutelbeen]])· Ernstige verwondingen elders in het lichaam die eventuele pijn , dus in de nek afleiden (distractingen aan het hoofdinjuries), hier dient men extra bedacht op te zijn bij alcohol of druggebruik.· Pijnklachten * Pijnk in de hals, spontaan of bij bewegenbewegingen· Uitstralende pijn in de armen* Bewusteloosheid na een ongeval, motorische bewusteloosheid en/of sensibele stoornissen in de bovenste en/ofonderste extremiteit.verwondingen aan het hoofd· * Na een flexie/extensietrauma voor of achterwaartse beweging van de nek (zoals men vaak bij een kop-staartbotsing ziet)· Letsel en verwondingen aan het hoofd en de eventuele aanwezigheid van schedelhersenletselLetsels van thoracale en/of lumbale wervels kan bij elke patiënt voorkomen die pijn heeft Voor een wervelletsel in de rugborst- of lendewervelkolom zijn dat:· Nadat hij/zij een HET heeft doorgemaakt* Ieder [[hoogenergetisch trauma]]· Nadat hij/ zij is gevallen * Een val recht op de hiel/ of stuit· * Na een flexie-/extensietrauma voor of achterwaartse beweging van de romp· * Na een val waarbij de rug gedraaid werd (rotatiecomponent). Bij de val  Op grond van het ongevalsmechanisme kan met rotatiecomponentheeft een verdenking hebben op wervelletsel, voor die verdenking is het niet noodzakelijk dat het slachtoffer vaak schaafwonden op de schouderook daadwerkelijk klachten en symptomen heeft van wervelletsel.Vaak presenteren slachtoffers zich met lokale De klachten bij een wervelletsel bestaan vaak uit pijn ter plaatse van de breuk in de nek of rug. De symptomen kunnen variëren Soms is er sprake vangeen/ nauwelijks klachten tot ernstige pijnklachten en een volledige neurologische uitvaluitstralende pijn vanuit de nek of rug in armen of benen. Er kunnen ooktintellingen of gevoelsstoornissen een dof gevoel zijn in armen of benen en bij een volledige dwarslaesie is er geen gevoel meer in de ledematen of op de romp. Vanwege onder het karakter aangedane deel van eenhet ruggenmerg. HET zijn er vaak nog vele andere (Realiseer je dat ernstige) letsels aanwezig, die de aandacht verwondingen elders in het lichaam af kunnen afleiden leiden van dewervelletsels (distracting injuries).Bij een osteoporotische wervelfractuur treed er plotseling pijn op in de nek of rug, nadat . Dit is ook het slachtofferbijvoorbeeld geval bij gebruik van een trapje afgestapt is alcohol, bewustzijnsstoornissen en drugsgebruik. Dit worden ook wel afleidende verwondingen of is gaan zitten. Soms is er een standsafwijking van de rugdistracting injuries genoemd. Bij een complete dwarslaesie is (en soms ook bij een gedeeltelijke dwarslaesie worden vaak ook nog andere symptomen gezien. Op de voorgrond staat uitval, het hele ruggenmerg aangedaan onvermogen ledematen te bewegen en zullen alle functies gevoelloosheid. Daarnaast kan er sprake zijn uitgevallenonder het niveau van urineverlies of het ruggenmergletselonvermogen te urineren. Symptomen van Bij mannen kan een complete dwarslaesie zijn:· Pijn in rug of nek· Gevoelloosheid· Verlamming· Incontinentie of urineretentie· Priapisme (blijvende erectieoptreden ([[priapisme]])· Neurogene shockDe functie uitval vindt plaats beneden het niveau , zij zijn zich daar vaak niet van bewust. Als gevolg van onderbreking van het ruggenmergletsel[[autonome zenuwstelsel]] kan ook [[neurogene shock]] optreden. Ruggenmergletsel terhoogte van Th12-L2 zal uitval Bij zeer hoge dwarslaesies in de benen geven en letsel nekwervelkolom (ter hoogte van C5-Th1 zal uitval van de armen3e en 4e nekwervel) kunnen [[stoornissen in de benen geven. Een dwarslaesie boven ademhaling]] optreden als gevolg van doorsnijding van de vierde cervicale wervel geeft complicaties van zenuwen die de[[ademhaling doordat alle aansturing van de ademhalingsspieren is verdwenen]] aansturen.De n. phrenicus die het diafragma innerveert, treedt uit bij C4-6, en deze dwarslaesie Dit is dan ook nietmet het leven verenigbaar. Bij een complete dwarslaesie is door uitval altijd de blaasfunctie aangetastwat zal leiden tot incontinentie of juist het niet kunnen ledigen van de blaas (urineretentie). Ook is ervaak in de acute fase priapisme (penis in blijvende erectiestand).Een slachtoffer met een gedeeltelijke dwarslaesie kan pijn hebben, doordat de banen voor de vitalesensibiliteit nog intact zijn, terwijl de banen van de gnostische sensibiliteit aangedaan zijn. Pijn sluit eendwarslaesie niet uit! Bij een incomplete dwarslaesie kan het slachtoffer tintellingen of een dof gevoelhebben in de nek of rug, of in de ledematen beneden het niveau van de ===Handelen bij wervelletsel en dwarslaesie===Indien * Benader het slachtoffer bewusteloos is, moet zijn ademweg worden vrijgehouden met behulp van volgens de chinlift,zonder dat daarbij het hoofd gekanteld of de nek gemanipuleerd wordt. Een betere methode is de5BOSA2 – Vaardigheden 72 Acute Geneeskundejaw[[ABCDE-thrust die in de professionele hulp wordt toegepast om de luchtweg bij traumapatiënten vrij temethodiek]]houden . Hierbij zit de hulpverlener achter * Ga vroegtijdig het slachtoffer en legt de vingers langs de kaak [[ongevalsmechanisme]] na en lift dezeals het ware op. Deze methode valt buiten het bestek van deze EHBO-cursus. Leg het slachtofferabsoluut niet in stabiele zijligging, tenzij het slachtoffer alleen gelaten dient te worden om bijvoorbeeld tegaan alarmeren beoordeel of als er meerdere slachtoffers zijn die hulp behoeven.Bij sprake is van een sterke verdenking op [[hoogenergetisch trauma]] of een ongeval dat wervelletsel door het ongevalmechanisme of vrijwel zeker aanwezigekan veroorzakenletsels wordt altijd 112 gewaarschuwd, hoofd en nek geïmmobiliseerd en het slachtoffer niet meerbewogen. Men gaat altijd uit van het ergste!Vanwege deze grote variëteit aan klachtenpresentaties is het belangrijk om na * Indien er een HET [[hoogenergetisch trauma]] heeft plaatsgevonden of ander typischongevalmechanisme indien er geen klachten zijn, toch naar de huisarts/SEH te gaan ter controle. In alleandere gevallen dient 112 gebeld te worden. Bij een HET dient in principe altijd een ambulance teworden gewaarschuwd, zodat het slachtoffer gecontroleerd kan worden verdenking is op wervelletsels, dwarslaesie ofandere letsels.wervelletsel:C-spine (** Immobiliseer de cervicale wervelkolom)InleidingDe cervicale wervelkolom, ook wel CWK of C-spine genoemd, bevat net als de rest nek van de wervelkolomhet ruggenmerg dat tussen hersenen en lichaam loopt en bestaat zelf uit botstructuren en weke delenzoals ligamenten. Wegens slachtoffer met de grote mobiliteit [[handgreep van de nek, zijn deze structuren erg gevoelig voor letselen is de kans groot dat na een HET Zäch]] of een plotseling trauma aan de nek fracturen van denekwervelkolom optreden. De oorzaken voor letsel aan de cervicale wervelkolom zijn voornamelijk[[manuele fixatie]]ongelukken met motorvoertuigen (50%), vallen van hoogte (20%) en sporten (15%). De rest wordtveroorzaakt door inter-persoonlijk geweld. In ** Instrueer het protocol is daarom apart aandacht voor immobilisatievan de nekwervelkolom en het hoofd, met name ook omdat na het ongeval de nek gemakkelijk bewogenwordt door slachtoffer of omstanders, terwijl de rug vaak in dezelfde houding blijft omdat het slachtofferniet bewogen wordt.PathofysiologieDe cervicale wervelkolom bestaat uit zeven wervels, met bijbehorende tussenwervelschijven enligamenten die ervoor zorgen dat de wervelkolom als een stevig geheel beweegt. Door deze stevigheidwordt letsel aan het ruggenmerg voorkomen. Bij hoogenergetische traumata, kan er echter dusdanigveel kracht worden uitgeoefend op de cervicale wervelkolom, waardoor deze mechanisch onstabielwordt en de onderdelen om niet meer op hun plek worden gehouden. Door de ontstane instabiliteit kan ergemakkelijker letsel ontstaan, zoals breuken te bewegen en ontwrichtingen. Het ruggenmerg kan dan geheel geen 'ja' of'nee' te schuddengedeeltelijk aangetast worden door scherpe botstukken die de zenuwen kunnen doorsnijden. Tevens* Waarschuw 112kunnen er door het geweld bloedingen en oedeem (vochtophoping) ontstaan die druk * Wees bedacht op de zenuwenuitoefenen. Beide mechanismen zorgen ervoor dat zenuwen zowel vanaf en naar de hersenen niet meerfunctioneren met als gevolg neurologische uitval, oftewel een dwarslaesie.Symptomen en klachtenEen dergelijke dwarslaesie kan zich uiten stoornissen in krachtsverlies van de ledematen, gevoelsverlies oftintelingen in armen en benen. Het slachtoffer kan ook last hebben van een dof gevoel in de aangedanezenuwen. Bij hoge doorsnijding boven de 4e nekwervel[[vitale functies]], kan de ademhaling uitvallen omdat hetdiafragma dan niet meer werkt. Er kan ook sprake zijn bestaan van lokale klachten zoals nekpijn of pijn bijbewegen. Men moet ook beducht zijn voor een [[hoofd- en hersenletsel]] en [[Shock#Neurogene shock|neurogene shock (zie hoofdstuk Circulation).]] [[Categorie:Woordenlijst]][[Categorie:Trauma]]