Wijzigingen

De definitie van shock is een tekort aan circulerend volume resulterend in een inadequate perfusie (doorstroming van bloed) van de weefsels. Er is een disbalans tussen de zuurstofaanvoer en de zuurstofvraag in de weefsels. Het bloed is het belangrijkste transportmiddel voor zuurstof in het lichaam. Een tekort aan bloed in de circulatie zal dan ook resulteren in een tekort aan doorbloeding van de weefsels. Een tekort aan bloed zal ook zorgen dat de [[bloeddruk]] daalt. Hierdoor treedt een tekort aan zuurstofaanbod in de weefsels op, en zullen afvalstoffen onvoldoende worden afgevoerd. Het zuurstoftekort in en de weefsels ophoping van afvalstoffen zorgt voor schade in de weefsels die bij langere duur onherstelbaar is.<br><br>Shock is niet de toestand zoals de term die vaak in de media gebruikt wordt. Journalisten beschrijven vaak dat een slachtoffer in shock is afgevoerd naar het ziekenhuis. Dit is eerder een psychische shocktoestand waarin het slachtoffer dusdanig door een ongeval geschokt is dat communicatie met hem tijdelijk niet mogelijk is.<br><br>

* '''Hypovolemische shock: ''' een absoluut tekort aan circulerend volume, door ernstig bloedverlies of extreem vochtverlies.* '''Distributieve shock: ''' een relatief tekort aan circulerend volume, doordat het bloed niet op de juiste plaats zit, zoals bij een allergische (anafylactische) reactie.* '''Obstructieve shock: ''' een belemmering obstructie van de circulatie (buiten het hart) zorgt voor een verminderde circulatie van bloed, zoals een bloedprop die een ader afsluit.* '''Cardiogene shock: ''' de pompfunctie van het hart is aangedaan, waardoor het hart niet in staat is om voldoende bloed rond te pompen, zoals bij een [[hartinfarct]]. De bovenstaande vormen van shock zijn abstract en lastig voor te stellen. De onderstaande afbeelding geeft schematisch het verschil weer tussen een absoluut tekort aan circulerend volume en een relatief tekort aan circulerend volume. Bij een absoluut tekort is er minder vulling van het vaatbed en dus minder bloed in hetzelfde vaatvolume. Bij een relatief tekort is de hoeveelheid bloed hetzelfde als in een gezond persoon, alleen zit dit bloed niet langer in de vaten, of is het volume van de vaten toegenomen. Dat kan bijvoorbeeld bij (extreme) vaatverwijding ([[vasodilatatie]]), waardoor de totale inhoud (het vaatvolume) toeneemt, terwijl de hoeveelheid bloed hetzelfde blijft. Er is dus een relatief tekort aan bloed.  [[Bestand:Shockschema.png|800px|center]] Bij de '''obstructieve''' en '''cardiogene shock''' is het bloedvolume en het vaatvolume onveranderd, maar is er een probleem met de vaten en de motor die de circulatie op gang houden, het hart. Een obstructieve shock kenmerkt zich, zoals de naam al laat raden, door een obstructie of belemmering van de bloedstroom, door bijvoorbeeld een bloedprop die een groot vat afsluit of een groot vat dat wordt afgekneld. Bij een cardiogene shock is de oorzaak in het hart gelegen, het hart is niet langer in staat om een adequate circulatie op gang te houden. Dat kan bijvoorbeeld door schade aan het hart.

Shock is een levensbedreigend ziektebeeld dat vele gradaties kent, en indien er niet ingegrepen wordt, tot de dood zal leiden. Het slachtoffer zal in de loop van de tijd met het dalen van de bloeddruk en het afnemen van de doorbloeding van weefsels steeds slechter wordenin slechtere conditie komen, meer symptomen krijgen, het bewustzijn verliezen en uiteindelijk overlijden. Het tijdig herkennen en anticiperen op het ontstaan van een shock is dan ook essentieel en bij een vermoeden van shock moet direct professionele hulp worden ingeschakeld.

Op het moment dat Zoals de shockspiraal hierboven beschrijft heeft het lichaam opmerkt dat er een tekort is aan circulerend volume, zullen er compensatie diverse mechanismen in werking treden om de effecten bij afname van het tekort tegen circulerende bloedvolume te gaan compenseren. Bij kinderen en de bloeddruk en doorbloeding jongvolwassenen zullen in eerste instantie relatief weinig symptomen van de weefsels op peil een beginnende shock te houdenzien zijn omdat zij maximaal gebruik kunnen maken van hun compensatiemechanismen. Het lichaam heeft diverse mogelijkheden om dit te doen:* Verhogen De bloeddruk blijft ondanks het toenemen van de hartfrequentie om meer bloed in de circulatie te pompen en zo de bloeddruk shock relatief lang op peil te houden.* Verkleinen van het vaatvolume, door de vaten in de minder essentiële weefsels te laten samenknijpen (compensatie met [[vasoconstrictie]]). De huid wordt bleek en koud door verminderde doorbloedingen verminderde doorbloeding toename van de nieren zal een afname van de urineproductie geven. Het slachtoffer zal een sterke dorstprikkel krijgen in een poging van het lichaam om het tekort aan te vullen[[hartfrequentie]] (>100/min).* Bij een aanhoudend Ouderen hebben minder compensatiemogelijkheden en toenemend tekort aan circulerend volume zal bij zullen eerder een tekort zal ook de doorbloeding daling van het maag-darmstelsel worden stilgelegd, om zo de vitale organen zo lang mogelijk van bloed te voorzien.Het doel van de bovenstaande mechanismen is om de bloeddruk op peil te houden, en de meest vitale organen zo lang mogelijk te sparen. Als alle compensatiemechanismen zijn uitgeput zullen ook de vitale organen niet voldoende doorbloeding meer krijgen en zal het slachtoffer overlijden.Het tekort aan doorbloeding van de weefsels zorgt voor veranderingen vertonen waardoor zij sneller in de functies van de hersenen. Het slachtoffer zal verward worden, angstig zijn en steeds suffer worden en vervolgens het bewustzijn verliezeneen diepe shock belanden.

De bovenstaande compensatiemechanismen zorgen samen met de afname van de doorbloeding en de verlaging van de bloeddruk voor de belangrijkste verschijnselen bij shock. De verminderde doorbloeding van de huid en activatie van het sympatische zenuwstelsel leidt tot het bleek en klam worden van de huid, die koud aanvoelt. Ook de slijmvliezen, zoals de lippen, tong en mond zullen hun roze kleur verliezen. De afname van de doorbloeding van de huid is gemakkelijk te testen met de [[Capillary Refillcapillary refill]]. Doordat het hart probeert meer bloed in de circulatie rond te pompen zal de polsfrequentie toenemen, tot meer dan 100-120 slagen per minuut en zal de pols ook zwak of week aanvoelen. Dorst is een symptoom van een zeer ernstige shock (geef het slachtoffer '''nietniets''' te drinken!).<br>Let op: het bovenstaande beeld is niet van toepassing op de distributieve shock!

{| class="wikitable"Bij toenemende shock zullen op verschillende terreinen symptomen waar te nemen zijn:|-* '''Bewustzijn:''' in eerste instantie angst, onrust, later toenemende verwardheid en [[bewustzijnsdaling]]en uiteindelijk leidend tot [[bewusteloosheid]]. Vaak is het slachtoffer licht in het hoofd en/of duizelig, wat toeneemt bij rechtop zitten, als gevolg van een verminderde doorbloeding van de hersenen door de lage [[bloeddruk]].! Uitvragen !! Klachten !! Symptomen* '''Ademhaling:''' toenemen van de [[ademfrequentie]], diepere [[ademteug]]en en soms (afhankelijk van de oorzaak) een oppervlakkige ademhaling. |-* '''Circulatie:''' in eerste instantie wordt bij gecompenseerde shock alleen een versnelling van de [[hartfrequentie]] (>100/min) waargenomen, later zal ook de [[bloeddruk]] dalen met stoornissen in de andere [[vitale functies]] als gevolg. De [[polsslag]] wordt zwakker voelbaar en in latere stadia zal deze niet meer voelbaar zijn in de pols en later bij het verder dalen van de [[bloeddruk]] ook niet langer in de grote vaten in de liezen en halsslagader.| Vraag 1 <br* '''Huid:''' de huid wordt als gevolg van perifere [[vasoconstrictie]] bleek en kan soms wat grauw uitzien. Daarnaast kan door de verminderde doorbloeding de huid ook koud worden. Er is vaak sprake van (veel) zweten, wat bij wegvegen meestal niet meer terugkomt. Men spreekt ook wel van een koude, klamme huid. De [[capillary refill]] is door de verminderde doorbloeding van de huid vertraagd (> Vraag 2 <br> Vraag 3 seconden). (Let op: bij [[#Distributieve shock|| Klacht 1 <br> Klacht 2 <br> Klacht 3 || Symptoom 1 <br> Symptoom 2 <br> Symptoom 3 <br> Symptoom 4 <br> Symptoom 5distributieve shock]] kan de huid rood en warm zijn!). Soms is er ook blauwe verkleuring van de huid als gevolg van zuurstoftekort ([[cyanose]]).* '''Gedrag:''' Het slachtoffer voelt zich ziek en voelt de dood naderen. Het slachtoffer is vaak angstig en onrustig, kan toenemend verward zijn en soms zelfs wat opstandig. In latere stadia wordt het slachtoffer steeds rustiger tot hij het [[bewustzijn]] verliest. |}* '''[[Maag-darmstelsel]]''': soms is er sprake van misselijkheid en braken, wat bij slachtoffers met een verminderd bewustzijn kan leiden tot verslikking en [[aspiratie]]! Het slachtoffer heeft als gevolg van een vochttekort veel dorst, de slijmvliezen zijn droog.

=== Algemeen handelen bij shock===

Hypovolemsiche shock ontstaat door een absoluut tekort aan circulerend bloedvolume, er is minder bloed doordat er sprake is van ernstig bloedverliesbloed- of vochtverlies. Dat kan zowel door een uitwendige bloeding , inwendig dan wel uitwendig, zijn, als maar ook door een inwendige bloedingbrandwonden of diarree. Hoeveel bloed er verloren moet gaan voordat er shockverschijnselen optreden is afhankelijk van het percentage van het totale circulerende volume dat verloren is. Bedenk dat een volwassene veel meer bloed kan verliezen dan een kind, immers een volwassene heeft gemiddeld 5-6 liter bloed, terwijl een kind 80ml bloed per kilo lichaamsgewicht heeft.

< 20 % van het ===Oorzaken===Hypovolemische schok wordt veroorzaakt door ernstig bloed verloren of vochtverlies. Het meest voor de hand liggend is dan natuurlijk de ernstige (slagaderlijke) bloeding, of een lichte shock20 % inwendige bloeding na bijvoorbeeld een ongeval. Denk bijvoorbeeld aan het stuur in de buik na val van fiets. Ook enkele botbreuken kunnen tot veel (inwendig) bloedverlies leiden, zoals een fractuur van het bovenbeen. Spontaan kunnen in de borst- 40 % of buikholte bloedingen optreden als gevolg van scheuren van de grote bloedvaten ([[aneurysma]]), bloedingen van de maag of darmen of organen in de buik. Symptomen hiervan kunnen zijn: (acute) [[pijn in de buik]], bloedbraken, bloederige of zwarte diarree ([[melaena]]). Daarnaast kan bij brandwonden door blaarvorming veel vochtverlies optreden, het bloed verloren is een matige shock> 40 % van vocht wordt dan aan de vaten onttrokken en verlaat het bloed verloren is een ernstige lichaam via de verbrande huid. Bij jonge kinderen en ouderen kan ook langdurig braken of diarree zonder voldoende vochtinname leiden tot uitdroging en shock.

==Cardiogene shock==Symptomen====Bij Anafylaxie is qua symptomen beduidend verschillend met de andere groepen van shock. Waar bij een cardiogene 'gewone' hypovolemische shock het slachtoffer bleek en koud is , zal een slachtoffer met een anafylactische shock juist rood en warm zijn. Dat wordt veroorzaakt door de veranderde verdeling van het bloed. Het bloed hoopt zich immers op in de primaire oorzaak vaten in de huid, die door de reactie open staan. Hierdoor kleurt de huid rood en wordt hij warm. Soms is de huid droog, soms is hij vochtig door zweet. Behalve de rode kleur zal er ook zwelling optreden van lichaamsdelen door het hart gelegenuittreden van vocht uit de bloedbaan. Door een hartaandoening Vaak is het hart minder dit goed op te merken in staat het bloed rond te pompen gezicht, de tong en de circulatie op peil te houden. Het hart knijpt minder goed samen armen en heeft niet voldoende krachtbenen. De hoeveelheid bloed Er zijn ook diverse verschijnselen aanwezig die door het hart per minuut wordt rondgepompt (passen bij een [[hartmminuutvolumeAnafylaxie|hevige allergische reactie]]) neemt af, waardoor zoals benauwdheid, een gierende ademhaling, duizeligheid, misselijkheid, enzovoorts. ====Behandelen====Een anafylactische shock is een levensbedreigende situatie, waarbij behalve de shock op zich, ook de bloeddruk daalt zwelling in en rond de eerste compensatiemechanismen startenluchtwegen voor grote problemen kan zorgen. Het samenknijpen De achteruitgang van het slachtoffer na contact met de vaten lichaamsvreemde stof kan zeer snel verlopen en binnen 10 minuten tot een zeer ernstige shock en overlijden leiden.<br><br>Slachtoffers die bekend zijn met [[anafylaxie]] zullen doorgaans een [[Epipen|Epipen®]] of [[Epipen|Anapen®]] bij zich dragen. Dat is een speciale injectiespuit waarmee het slachtoffer zich in de huid geval van nood zelf een injectie met [[Adrenaline|adrenaline]] kan geven. [[Adrenaline]] is een hormoon dat onder andere zorgt voor het samenknijpen ([[vasoconstrictie]]) zorgt voor een tijdelije verhoging van de bloeddrukvaten in de huid, maar maken waardoor het voor bloed als het hart moeilijker om het bloed rond ware wordt teruggeperst naar de grote vaten en de bloeddruk (tijdelijk) toeneemt. De pen is eenvoudig te pompen gebruiken omdat er niet meer voldoende kracht voor is deze automatisch de juiste hoeveelheid adrenaline geeft. Het bloed hoopt zich op De pen geeft een automatische injectie in de grote aders die naar het hart toe leidenonderhuidse weefsel en zal binnen 3-5 minuten werken. Het optreden van dit type shock De werking is echter kortdurend en zal ongeveeer 15-20 minuten aanhouden. Dat betekent dat er nog steeds noodzaak is om snel leiden tot naar het ziekenhuis te gaan (per ambulance!) om verdere behandeling in te zetten. Soms is er een tweede injectie nodig als de noodzaak van reanimatieklachten terugkeren. ===OorzakenSeptische shock===De meest voorkomende oorzaak van cardiogene Bij een septische shock is veroorzaken bacterien of andere ziektekiemen voor een acuut hartinfarct. Afhankelijk van de ernst hevige reactie van het infarct immuunsysteem en treedt er door het vrijkomen van diverse stoffen verwijding van de schade aan het hart zal vaten op en ontstaat er een shock ontstaan. Mensen die reeds een zwak hart Slachtoffers of patiënten hebben, of eerder infarcten vaak hoge koorts en kunnen last hebben doorgemaakt, lopen een groter risicovan koude rillingen. Ook Dit zijn rillingen die niet te stoppen zijn en zeer heftig kunnen hartritmestoornissen een oorzaak zijn . Hierbij kun je als EHV-er zelf vaak weinig hulp bieden. Het inschakelen van cardiogene shockprofessionele hulp is hierbij erg belangrijk. ===HandelenNeurogene shock===De eerstehulpverlener Een neurogene shock ontstaat soms bij een (volledige) dwarslaesie, als de zenuwen van het [[Autonome_zenuwstelsel|autonome zenuwstelsel]] worden doorgesneden. Dit zenuwstelsel kan vaak niet meer doen dan professionele hulp inschakelen, de vitale functies goed in spanning van de gaten houden vaten regelen en reanimatie starten indien het slachtoffer het bewustzijn verliest en stopt zorgt met ademen. Door de grote schade aan name voor het hart is helaas samenknijpen van de prognose vaak slechtvaten ([[vasoconstrictie]]). Als dit zenuwstelsel uitvalt zal er vaatverwijding ([[vasodilatatie]]) optreden en een shock ontstaan.

Zoals de naam eigenlijk al zegt, bij obstructieve shock is er een belemmering van de circulatie door iets dat in de vaten zit, of dat van buiten af op de vaten drukt. Het volume van het bloed en het vaatvolume is ongewijzigd, het bloed kan echter niet meer naar de vitale weefsels en organen getransporteerd worden door dat er een obstructie is. Uiteraard raak je van een obstructie in een klein vat, zoals een ader in een arm niet in shock. Er moet sprake zijn van een belemmering in een van de grote vaten, zoals de holle ader (vena cava) die aderlijk bloed aanvoert naar het hart, of in de longen. Hierdoor is er geen bloedstroom meer richting het hart en zal het hart niet meer het benodigde hartminuutvolume kunnen leveren (het bloed kunnen uitpompen) om een goede circulatie en bloeddruk op peil te houden. Wanneer slechts een klein vat is aangedaan, dan kunnen wel stoornissen in bijvoorbeeld de arm optreden.

* '''[[Longembolie]]''': een embolie is meestal een bloedstolsel of bloedprop die ergens in de perifere vaten (de grote vaten in armen of benen) ontstaat en met de bloedstroom meegevoerd wordt naar de grote vaten. Deze prop loopt op een bepaald moment vast, als de grote vaten weer overgaan in een netwerk van kleine vaten, zoals in de longen. Hier kan de prop niet verder en zorgt deze voor een obstructie. In de longen is dan bijvoorbeeld sprake van een [[longembolie]], die vaak veroorzaakt wordt veroorzaaktwordt door een stolsel uit de benen (een [[diep veneuze trombose]]). De doorbloeding Dedoorbloeding van de longen en de mogelijkheid om zuurstof in het bloed op te nemen wordt hierdoor ernstig beperkt. Afhankelijk van de grootte van de bloedprop zal er een shock optreden, of slechts benauwdheid met wat pijn bij de ademhaling. De opstopping in de longen zorgt ervoor dat er te weinig bloed naar de linkerkamer van het hart kan worden doorgevoerd en er dus minder bloed zal worden rondgepompt.

· * '''[[Spanningspneumothorax]]''': een [[spanningspneumothorax]] is een gecompliceerde klaplong, waarbij de druk in de borstkas sterk toeneemt. Hierdoor worden de grote aders (met name de [[holle ader]] of vena cava) afgekneld, om dat zij een slappere wand hebben ten opzichte van de grote slagaders ([[aorta]]). De aanvoer van bloed naar het hart sterk neemt sterk af waardoor het hart minder goed kan vullen en bloed kan rondpompen.

Behalve de specifieke symptomen die de bovenstaande aandoeningen geven, zijn er naast de klassieke shockverschijnselen ook nog enkele zaken specifiek voor de obstructieve shock. De obstructie zorgt voor een toename van de druk in de aders, omdat er wel bloed wordt aangevoerd, maar niets wordt afgevoerd. Dit is zichtbaar te zien aan de grote aders in de hals ([[vena jugularis]]) die gaan opzwellen en als een onderhuidse kabel zichtbaar worden aan de zijkanten van de hals. Daarnaast kan het slachtoffer klagen over pijn op de borst, pijn bij de ademhaling en ernstige benauwdheid. 

De behandeling van de obstructieve shock is met name gericht op het voorkomen van verergering van de shock. Daar kan je als eerstehulpverlener niet veel aan doen, behalve als er sprake is van een [[Zuigende_borstwond|zuigende borstwond]] en een [[spanningspneumothorax]]. Daarbij kan de wond worden afgeplakt om toename van de druk in de borstkas te voorkomen. ==Cardiogene shock==Bij een cardiogene shock is de primaire oorzaak in het hart gelegen. Door een hartaandoening is het hart minder goed in staat het bloed rond te pompen en de [[circulatie]] op peil te houden. Het hart knijpt minder goed samen en heeft niet voldoende kracht. De hoeveelheid bloed die door het hart per minuut wordt rondgepompt ([[hartminuutvolume]]) neemt af, waardoor de bloeddruk daalt en de eerste compensatiemechanismen starten. Het samenknijpen van de vaten in de huid ([[vasoconstrictie]]) zorgt voor een tijdelijke verhoging van de bloeddruk, maar maakt het voor het hart moeilijker om het bloed rond te pompen omdat er niet meer voldoende kracht voor is. Het bloed hoopt zich op in de grote aders die naar het hart toe leiden. Vaak zijn er [[gestuwde halsvenen]] en wordt het slachtoffer ernstig benauwd door vocht dat in de longen komt ([[longoedeem]]. Het optreden van dit type shock zal snel leiden tot de noodzaak van reanimatie. ===Oorzaken===De meest voorkomende oorzaak van cardiogene shock is een acuut [[hartinfarct]] of acuut [[hartfalen]]. Afhankelijk van de ernst van het infarct en de schade aan de hartspier zal er een shock ontstaan. Mensen die reeds een zwak hart hebben, of eerder infarcten hebben doorgemaakt, lopen een groter risico. Ook kunnen [[hartritmestoornissen]] een oorzaak zijn van cardiogene shock.

==Distributieve shock=Behandeling===Bij deze vorm van shock staat een verkeerde verdeling van het bloed op De eerstehulpverlener kan vaak niet meer doen dan professionele hulp inschakelen, de voorgrond. Er is voldoendevocht vitale functies goed in de gaten houden en reanimatie starten indien het lichaam, maar slachtoffer het bewustzijn verliest en stopt met ademen. Door de grote schade aan het gaat naar hart is helaas de verkeerde plaats gedistribueerdprognose vaak slecht. De perifere vaten gaanopen staan en benen mogen bij een slachtoffer met een cardiogene shock niet omhoog gelegd worden permeabel voor vocht. Hierdoor gaat het , hierdoor zal meer bloed worden aangevoerd naar de periferie en daar treedtveel vocht uit, het hart waardoor er ook altijd sprake is van een hypovolemische componenthet hart nog zwaarder belast wordt. Die hypovolemie isechter relatief en niet absoluut zoals bij de hypovolemische shock. Er is namelijk wel voldoende vocht inhet lichaam, maar op de verkeerde plek. Verschillende oorzaken voor distributieve shock zijn:===Anafylactische shock=Achtergrondinformatie==Bij een anafylactische reactie is er sprake van een heftige allergischereactie op lichaamsvreemde stoffen. Bij het binnendringen van lichaamsvreemde stoffen kunnenmensen die daar gevoelig voor zijn een te sterke afweerreactie afgeven. Hierdoor gaan de vatenShock kan worden onderverdeeld in de periferie open staan. Het bloed gaat zich dan ophopen in de periferieverschillende klassen, waardoor het nietmeer beschikbaar is voor de vitale organen in waarbij de kern progressie van het lichaamziektebeeld wordt beschreven. Bovendien worden deperifere vaten extra doorlaatbaar Dit is met name voor vocht. Er treedt veel vocht uit de vatenprofessionele hulpverlening van belang, waardoor er ooknog sprake is van maar schetst een relatieve hypovolemie. Een anafylactische reactie kan ontstaan bij eengroot aantal uiteenlopende stoffen. Meest bekend zijn echter de insectensteken, röntgencontrastmiddelen,voedsel en medicatie zoals antibiotica. Het aardig beeld van voor de anafylactischeshock wordt uitgebreider beschreven in het hoofdstuk Disability paragraaf Anafylaxiegevorderde eerstehulpverlener.

===Septische shock=Bronvermelding==Sommige bacteriën kunnen toxines produceren die Voor deze pagina zijn onder andere de vaten open zetten volgende bronnen gebruikt: <ref>Het Oranje Kruis Boekje, 26ste druk, H. van der Pols (Het Oranje Kruis, 2011) ISBN 978-90-06-92171-7</ref><ref name="okih">Handleiding Instructeurs Eerste Hulp, bij 26ste druk, 2e oplage (Het Oranje Kruis, 2011)</ref><ref>EHBO Leren enpermeabel maken voor vochtDoen, M. van Beukering/S. Als die bacteriën in het bloed zittenVerhoeven (Nationale Bond EHBO, dan kan daardoor een sepsis2011) ISBN 978-90-816995-1-8</ref><ref name="tintinalli">Tintinalli's Emergency Medicine, 7th Edition, J Tintinalli (McGrawHill Medical, 2011) ISBN 978-0-07-148480-0</ref><ref name="atlas">ATLS: Advanced Trauma Life Support Program for Doctors, 8th Edition, American College of Surgeons (American College of Surgeons, Chicago, 2008) ISBN 978-1-880696-31-6</ref>ontstaan. Ook gisten en schimmels kunnen sepsis veroorzaken.<references/>