Hoofd- en hersenletsel

Niveau: Gevorderd

Hersenletsel betekent schade aan de hersenen en omliggende structuren als gevolg van een ongeval, door ziekte of een aangeboren afwijking. Op deze pagina wordt het traumatische schedelhersenletsel besproken, letsels aan de hersenen en/of schedel als gevolg van een ongeval of hoogenergetisch trauma. De niet traumatische hersenletsels worden besproken op de pagina's: .

Inleiding

Het hoofd is een kwetsbaar deel van ons lichaam en hersenletsels komen veelvuldig voor in het dagelijks leven als gevolg van ongevallen in het verkeer, thuis, op het werk en tijdens sport. Hersenletsel kan leiden tot ernstige invaliditeit en overlijden en het is dan ook zaak dit tijdig te herkennen en adequaat Eerste Hulp te verlenen.

Bij een ongeval kan er schade optreden direct aan de hersenen, dat primair hersenletsel genoemd wordt. De hersenen zijn omgeven door diverse structuren, zoals de schedel, de hersenvliezen en bloedvaten. Afhankelijk van het ongeval kan er ook secundaire schade ontstaan als gevolg van letsels aan deze structuren, zoals door een bloeding of zwelling van het hersenweefsel. Door de schade die is ontstaan aan de hersenen en de omliggende structuren kan er drukopbouw in de schedel plaatsvinden waardoor meer (secundaire) schade wordt veroorzaakt. Al deze ontwikkelingen hebben zuurstoftekort in het hersenweefsel tot gevolg, waarbij onherstelbare schade kan ontstaan.

Vroeger werd het primaire hersenletsel ingedeeld als de hersenschudding (commotio cerebri) of de hersenkneuzing (contusio cerebri). Tegenwoordig wordt hiervoor het onderscheid tussen het licht traumatisch schedelhersenletsel (LTSHL) of matig-ernstig schedelhersenletsel (MESHL) gebruikt. Bij LTSHL is de schade vaak beperkt en is herstel goed mogelijk. MESHL betreft ernstige schade aan het hersenweefsel, waarbij soms onherstelbare schade is opgetreden.

Behalve schade aan de hersenen kan er ook schade optreden aan de omliggende structuren, zoals het schuren van de bloedvaten. Afhankelijk van welke vaten bloeden kan er sprake zijn van een slagaderlijk epiduraal hematoom of een aderlijk subduraal hematoom. Het epiduraal hematoom komt vaak samen voor met een schedelbasis fractuur en wordt gerekend tot de ernstige hersenletsels.

Men dient bedacht te zijn op schedelhersenletsel indien: · Na het doormaken van een hoogenergetisch trauma · Na een kracht die heeft ingewerkt op het hoofd (of nek) van het slachtoffer (trauma capitis) · Bij wonden of hematomen in nek of op het hoofd (actief zoeken!) · Bij bewusteloosheid na een ongeval · Bij gebruik van bloedverdunners (deze geven een hoger risico op bloedingen in het hoofd, ook na een klein trauma) · Verwardheid, vergeetachtigheid, desoriëntatie en/of aanwezigheid van onderstaande symptomen Bij schedelhersenletsels moet men altijd bedacht zijn op de mogelijke aanwezigheid van wervelletsel en dwarslaesie.

Klachten en symptomen

Na een ongeval waarbij een klap tegen het hoofd is gekomen raakt een slachtoffer vaak bewusteloos. Afhankelijk van de duur van de bewusteloosheid spreekt men over LTSHL of MESHL. Bij LTSHL is het slachtoffer korter dan 15 minuten bewusteloos, bij MESHL langer dan 15 minuten. Dit onderscheid is echter arbitrair en niet echt relevant voor de eerstehulpverlener, omdat men in de praktijk niet gaat wachten tot een slachtoffer weer aanspreekbaar is. Ook bij bloedingen in het hoofd kan bewusteloosheid optreden. Op straat is het niet mogelijk onderscheid te maken.

Bij vrijwel alle hersenletsels kan er sprake zijn van amnesie oftewel vergeetachtigheid. Post traumatische amnesie (vergeetachtigheid na het ongeval) kenmerkt zich door inprentingsstoornissen, het slachtoffer weet niet wat er gebeurt is en zal blijven vragen waar hij is, wie jij bent en wat er gebeurt is. Soms kan het slachoffer zich ook niet herinneren wat hij aan het doen was voor het ongeval, of wat hij die dag voor het ongeval nog meer gedaan heeft. Dat wordt retrograde amnesie genoemd. Afhankelijk van de ernst van het hersenletsel zal de amnesie langer duren en ernstiger zijn.

Overzicht symptomen traumatisch schedelhersenletsel

Hersenletsels geven vele klachten en symptomen, met als belangrijkste een verandering in het bewustzijn. Sommige symptomen zijn specifiek voor hersenletsel, ze worden hoofdzakelijk bij deze groep gezien. Er zin ook minder specifieke symptomen die bij hersenletsel optreden, zoals misselijkheid en braken, die ook bij buikgriep gezien worden. Sommige symptomen zijn niet heel specifiek, maar maken wel dat men sterk aan hersenletsel denkt.

Enkele niet specifieke symptomen:

• Misselijkheid en braken
• Hoofdpijn
• Bleke huid
• Duizeligheid

Symptomen die een sterke aanwijzing zijn voor schedelhersenletsel:

• Bewustzijnstoornissen en veranderingen in bewustzijn (let op de duur)
• Sufheid en traagheid
• Posttraumatische amnesie (let op de duur)
• Retrograde amnesie
• Onrust, irritatie en verwardheid
• Dof gevoel of tintelingen (denk ook aan wervelletsel!)

Alarmsymptomen voor schedelhersenletsel

Er zijn enkele symptomen die met name bij hersenletsel gezien worden, zogenaamde alarmsymptomen. Indien deze gevonden worden moet men er als eerstehulpverlener van uit gaan dat er grote kans op wervelletsel is.

• Pupilafwijkingen (anisocorie:verschil in pupilgrootte)
• Battle-sign
• Brilhematoom
• Hersenvocht of bloed uit de neus of een van de oren van het slachtoffer
• Uitvalsverschijnselen
• Bewusteloosheid

Algemeen handelen bij traumatische schedelhersenletsels

De vitale functies (ABC) zijn van levensbelang voor de patiënten met een probleem in de Disability. Immers, secundair hersenletsel is het gevolg van hypoxie of hypotensie. Het ABC dient dus als eerste te worden gecontroleerd, zoals beschreven in het protocol DRS. ABCDE. Wees er altijd op bedacht dat een bewusteloos slachtoffer na een trauma wervelletsels aan cervicale, thoracale of lumbale wervelkolom kan hebben. Onnodig manoeuvreren van een bewusteloos slachtoffer dient dan ook ten alle tijden voorkomen te worden. Het is van belang goed na te gaan of het slachtoffer bloedverdunners gebruikt. Gebruik van antistollingsmedicatie komt, kan het risico op intracraniële bloedingen bij ouderen sterk verhogen. Een trauma aan het hoofd in combinatie met gebruik van bloedverdunners is altijd een reden om iemand door te verwijzen naar de spoedeisende hulp. Tevens hebben ouderen vanwege degeneratie van de ankervenen in het hoofd een verhoogd risico op intracraniele bloedingen na een trauma. Figuur : Pupillen. Boven: Myosis Midden: Mydriasis Onder: Anisocorie (assymetrie).

Het is van belang dat een slachtoffer met hersenletsel goed geobserveerd wordt, zodat complicaties zoals bloedingen tijdig worden opgemerkt. Let hierbij ook op de pupillen en de mate van reactie van het slachtoffer. De mate van bewustzijn kan worden gedefinieerd als alert, somnolent (het slachtoffer slaapt makkelijk in, maar reageert bij aanspreken), soporeus (alleen reactie op schudden) of comateus. Een eenvoudigere manier van indelen is volgens de AVPU schaal: Alert, reagerend op Verbale stimulatie, reagerend op Pijn of Unresponsive. Tevens kan de Glasgow Coma Scale (ook wel EMV-score genoemd) gebruikt worden om de mate van bewustzijnsdaling te bepalen, deze wordt elders in het hoofdstuk besproken.

Leg het slachtoffer plat neer. Inden het slachtoffer bewusteloos is, blijf dan de chinlift vasthouden, zonder hierbij de nek te manipuleren. De stabiele zijligging is gecontra-indiceerd omdat er een kans is op wervelletsel. Alleen als de patiënt gaat braken moet ter preventie van aspiratie zeer voorzichtig de stabiele zijligging worden toegepast, men moet dan bij voorkeur met meerdere hulpverleners zijn en de patiënt als een boomstam omrollen, het zogenaamde log-rolling. De log-roll is een methode om met 4 of meer hulpverleners een slachtoffer zo stabiel mogelijk te draaien, waarbij manipulatie van de wervelkolom wordt vermeden. Dit valt echter buiten dit blokboek, daar het een handeling is die veel training vergt. Zorg verder dat het slachtoffer niet afkoelt en stel het slachtoffer gerust. Blijf regelmatig de vitale functies controleren.

Overzicht handelen bij het vermoeden op schedelhersenletsel

Men dient zich te realiseren dat schedelhersenletsels een zeer divers en gemend beeld kunnen geven, dat niet altijd gemakkelijk te herkennen is. Het is van groot belang zich te realiseren dat niet alle symptomen direct optreden of op de voorgrond staan en dat ze pas later optreden. Denk hierbij aan een slachtoffer dat hard op het hoofd is gevallen en bij aantreffen wat misselijk is, hoofdpijn heeft en niet meer precies weet waar hij is. Na enige tijd kunnen er alsnog alarmsymptomen optreden, zoals verschil in pupilgrootte en een Battle sign. Alarmsymptomen of specifieke symptomen hoeven dus niet direct aanwezig te zijn. Een slachtoffer met niet-specifieke symptomen, kortdurend bewustzijnsverlies en/of kortdurende amnesie dient naar de huisarts of de spoedeisende hulp worden gebracht. Soms treed bewustzijnsverlies niet op of was deze zo kort dat deze niet werd opgemerkt, maar zijn er wel sterke aanwijzingen voor schedelhersenletsel zoals sufheid, traagheid en hoofdpijn. In dat geval dient het slachtoffer ook door een arts worden gezien. Indien een slachtoffer langdurig bewusteloos is of langdurig amnesie heeft met eventueel nietspecifieke klachten, neem dan het zekere voor het onzekere en bel 112. Als er alarmsymptomen zijn dient er altijd 112 gebeld te worden. Is het slachtoffer bewusteloos, blijf dan ABC controleren (denk aan de chinlift!) en voorkom onderkoeling van het slachtoffer. Zorg ervoor dat het slachtoffer zo min mogelijk bewogen wordt. Bij een slachtoffer dat bij bewustzijn is, moet ABC gecontroleerd blijven worden. Ga tevens na of het slachtoffer geen ander letsel heeft. Voorkom onderkoeling van het slachtoffer en zorg ervoor dat het slachtoffer zo min mogelijk beweegt. Het slachtoffer kan het beste liggend vervoerd worden of wachten op de komst van professionele hulp. Een slachtoffer met LTSHL dient altijd door een arts gezien te worden. Voor een slachtoffer met MESHL dient met spoed professionele hulp te worden ingeschakeld. Op straat zal het onderscheid tussen de diverse typen hersenletsel lastig te maken zijn. Het verdient de aanbeveling om ieder slachtoffer dat een trauma aan het hoofd heeft gehad en niet direct klachten heeft enige tijd te observeren, om tijdig secundair hersenletsel te onderkennen en te (laten) behandelen. Bij ongevallen worden veel bijkomende letsels gezien, zoals wervelletsels en andere ernstige verwondingen, die door een verminderd bewustzijn van het slachtoffer gemakkelijk gemist kunnen worden. Bij twijfel, bel dan altijd 112!