Typen letsels van het bewegingsapparaat

Inleiding Het bewegingsapparaat van de mens bestaat onder andere uit botten, spieren, pezen en gewrichten. Dit apparaat stelt ons in staat de vele bewegingen van alledag uit te voeren en zware inspanningen te leveren. Maar juist door deze belastingen kan letsel hieraan frequent optreden. Vooral bij sport en traumata moet het bewegingsapparaat het vaak ontgelden. Het onderzoek van het bewegingsapparaat wordt niet standaard uitgevoerd, slechts op indicatie als het slachtoffer klachten aangeeft of wanneer het ongevalsmechanisme de verdenking geef top letsens van het bewegingsapparaat. ICE-regel en drukverband De basis voor de behandeling van weke delen letsel (spieren, pezen, ligamenten) is de ICE-regel. · ICE: koelen gedurende 15 minuten met koud water of een coldpack of ijs (niet direct op de huid, maar met een handdoek of iets dergelijks ertussen) op het aangedane lichaamsdeel leggen. · Immobilisatie: zorg ervoor dat het lichaamsdeel niet meer wordt bewogen · Compressie: door middel van een drukverband · Elevatie: leg het lichaamsdeel hoog, bij de armen door middel van een mitella of brede das Het koelen vermindert de bloedtoevoer en verzacht de pijn. Bovendien vertraagt het de stofwisseling in het aangedane weefsel. Hierdoor treedt minder celschade op. Men doet dit minimaal 10 minuten en na 15 minuten is het effect vrijwel uitgewerkt. Compressie en elevatie zijn nodig om de verminderde bloedtoevoer in stand te houden waardoor er onder andere minder zwelling ontstaat. Bij het toepassen van de ICE-regel kan voor compressie het beste een drukverband worden gebruikt. Dit verband bestaat uit synthetische watten en een elastische zwachtel. Ook hierbij wordt de basis van verbandleer aangehouden, zoals in de rol kijken en naar het hart toewerken. De synthetische watten worden met de ‘plakrand’ naar boven aangelegd, zodat de elastische zwachtel goed kan blijven zitten. Een drukverband heeft als doel druk uit te oefenen (zwelling tegengaan) en het gewricht te stabiliseren. Controleer na het aanleggen altijd of er geen sprake is van tintelingen of blauw worden van de huid. Mogelijk zijn er dan zenuwen of bloedvaten bekneld geraakt.

Verwijder eventuele sieraden om problemen van stuwing te voorkomen
Leg de synthetische watten egaal en ruim aan
Zorg dat bij het begin en het uiteinde een dubbele laag synthetische watten ligt
Leg de elastische zwachtel zodanig aan dat er aan weerszijden ongeveer 2 cm overblijft met 2/3

overlap.

Rol af naar het hart toe en zorg ervoor dat er lichte druk op het gewricht komt te staan
Vraag of het drukverband comfortabel zit en of het slachtoffer geen koude of tintellende vingers

heeft, controleer eventueel de capillaire refill. Indien deze vertraagd of afwezig is, zit het verband waarschijnlijk te strak

Adviseer het slachtoffer bij blijvende pijnklachten in de dagen na het ongeval naar de huisarts te

gaan, omdat er mogelijk toch een breuk is of andere schade aan het gewricht.

Botletsels

Pathofysiologie Vrijwel het enige botletsel dat men tegenkomt in de EHBO is de fractuur. Deze ontstaan bijna altijd door op het lichaam inwerkend geweld. Fracturen kunnen ontstaan door directe traumata waarbij er een directe kracht op het bot werkt, maar ook door indirecte traumata waarbij er via andere structuren aan het bot getrokken of geduwd wordt (zie hiervoor de bijlage). Daarnaast maken we nog onderscheid tussen open en gesloten fracturen. Bij een open fractuur is het botdeel zodanig verplaatst dat het door de huid steekt. Hierbij kan dan ook veel schade aan omringend weefsel en structuren worden aangericht. Verder zijn er nog uitzonderlijke fracturen die bij minder ernstig geweld ontstaan. Bijvoorbeeld een pathologische fractuur is een fractuur die ontstaan is na een miniem trauma omdat het bot ernstig verzwakt is door onderliggende ziektes (bijvoorbeeld door een botmetastase) of stressfracturen; deze ontstaan door herhaalde extreme belasting, bijvoorbeeld een fractuur van een middenvoetsbeentje die ontstaat door het vele marcheren in het leger (dit wordt ook wel marsfractuur genoemd). Pols-, hand- en vingerfracturen komen het meest frequent voor, gevolgd door onderbeenfracturen. De meeste fracturen treden op bij oudere mensen. De reden hiervoor is dat ze vaak slechter ter been zijn waardoor ze frequenter vallen. Ook hebben ouderen vaak ook osteoporose (botontkalking). Veelvoorkomende fracturen bij ouderen zijn pols- en heupfracturen. Symptomen en klachten Fracturen zijn gekenmerkt door heel typische symptomen het spontaan optreden van pijn, drukpijn en asdrukpijn. Asdrukpijn is te testen door het bot bij de uiteinden te pakken en deze vervolgens voorzichtig naar elkaar toe te drukken. Deze test wordt alleen uitgevoerd als er twijfel bestaat over de aanwezigheid van een fractuur en wanneer er geen (duidelijke) standsafwijking of verwonding zichtbaar is. Uitwendig herkent men een fractuur vaak aan het feit dat de aangedane ledemaat een afwijkende stand vertoont en gezwollen is door de bloeduitstorting. De zwelling bij een fractuur is vaak direct na het ongeval aanwezig en is in tegenstelling tot bij een kneuzing relatief lokaal. Bij een heupfractuur is het aangedane been vaak verkort ten opzichte van het gezonde been en ligt de voet naar buiten gedraaid. Soms hoort men de botdelen tegen elkaar aanscheuren wanneer ze over elkaar bewegen, dit wordt crepiteren genoemd. Het spreekt voor zich dat men dit niet hoort uit te proberen. Hoewel al deze klachten typisch zijn, hoeven ze niet altijd op te treden. Sommige fracturen kunnen soms verraderlijk zijn doordat ze weinig echte fractuursymptomen geven. Bij een heupkopfractuur kan de patiënt bijvoorbeeld soms nog lopen. Ook sommige wervelfracturen kunnen weinig typische symptomen geven. Complicaties die kunnen optreden bij fracturen: Als gevolg van het vele bloedverlies kan men in shock raken. In bot wordt de bloedaanmaak geregeld, daarom is bot erg goed doorbloed. Bij het breken van het bot kan daarom behoorlijk wat bloedverlies optreden. Fracturen die hierom berucht zijn, zijn de fracturen aan de onderste extremiteiten en het bekken. Bij een bekkenfractuur kan men tot 4 liter bloed verliezen en bij een femurfractuur 1-2 liter. Bij een open fractuur is er een verbinding met de buitenwereld ontstaan. Er is dus een ingang voor bacteriën, dit geeft infectiegevaar. Bij een fractuur kunnen ook vetdeeltjes uit het gele beenmerg vrijkomen en in de circulatie terecht komen. Dit noemen we vetembolieën. Dit gebeurt nog al eens bij een femurfractuur of een bekkenfractuur. Vetembolieën zijn vooral problematisch als ze in de longen en hersenen terecht komen. Hierdoor kan men ademhalingsproblemen of een CVA krijgen. Wanneer bot breekt ontstaan er scherpe randen, deze scherpe randen kunnen omringende structuren beschadigen. Vooral zenuwen en vaten zijn gevoelig hiervoor. Ook omringende organen kunnen beschadigd raken. Bij romp en bekkenverwondingen dient men hier altijd rekening mee te houden. Bovendien raakt het omliggend weefsel verstoord door de verplaatsing van het bot. Hierdoor kunnen structuren als bloedvaten en zenuwen bekneld raken door bloeduitstortingen, oedeemvorming en tractie van het bot zelf. 5BOSA2 – Vaardigheden Acute Geneeskunde 151 Differentiaaldiagnose In principe lijken letsels aan het bewegingsapparaat veel op elkaar. Er is vrijwel altijd sprake van pijn, drukpijn en zwelling. Vaak is in het veld niet goed te bepalen of een lichaamsdeel gebroken is, of slechts gekneusd. Of een bot ook echt gebroken is toont men aan in het ziekenhuis met behulp van een röntgenfoto. Als EHBO-er is het daarom belangrijk om bij twijfel over de diagnose het slachtoffer te behandelen alsof er sprake is van de ‘slechtste‘ diagnose. Twijfelt men bijvoorbeeld tussen een kneuzing en luxatie of een fractuur, behandel het dan als een fractuur of luxatie. Reden hiervoor is dat op deze manier je de minste schade aan het slachtoffer toebrengt. Handelen Botletsels:

DRS. ABCDE
Slachtoffers met fracturen aan handen, polsen, armen en sleutelbeen kunnen in principe zelf

naar de SEH. Voor fracturen aan onder en bovenbenen en bekken dient altijd een ambulance gebeld te worden. In de meeste gevallen kan iemand met een enkelfractuur zelf naar de SEH gebracht worden.

Stabilisatie: de fractuur moet zo min mogelijk bewogen worden. Kleding moet men vooral

aanlaten en schoenen of laarzen werken juist heel goed als spalk. Slechts als de kleding sterk verontreinigd is kan men voorzichtig proberen deze weg te knippen. Beenbreuken zijn het beste te stabiliseren door een opgerolde deken (dekenrol, zie Blackboard) of jas ernaast te leggen. Voor fracturen aan de armen kan men een mitella of brede das aanleggen.

In geval van een open fractuur moet men deze zo snel mogelijk afdekken. Reden hiervoor is het

infectiegevaar te verminderen. Dek het uitstekende bot af met steriel gaas en plak deze rondom vast. Gebruik hiervoor eventueel een snelverband, waarbij de zwachtels zijn afgeknipt. Zorg bij het afdekken dat je het lichaamsdeel zo min mogelijk beweegt om schade als gevolg van scherpe botfragmenten te voorkomen. Gebruik daarom liever geen zwachtels als je ziet dat je hiervoor het lichaamsdeel veel moet bewegen

Blijf de circulatie controleren in verband met de mogelijkheid op shock

Spoedindicaties: als men bij een fractuur ziet dat de aangedane extremiteit bleek en koud aan het worden is, dan is er zeer waarschijnlijk sprake van een doorbloedingsstoornis. In geval van tintelingen, dof gevoel of sensibiliteitsverlies kan er sprake zijn van een beknelde zenuw. Beide gevallen vereisen zo snel mogelijk professionele hulp. Zie ook Bijlage 1 voor meer informatie over botletsels.

Gewrichtsletsels

Pathofysiologie In de EHBO hebben we voornamelijk te maken met twee soorten letsels aan gewrichten: distories en luxaties. Distorsies (in de volksmond bekend als verstuikingen) zijn letsels waarbij het gewrichtskapsel is overrekt als gevolg van een trauma. In geval van ernstige overrekkingen kunnen de ligamenten van het kapsel zelfs scheuren en ontstaat er een hemarthros (bloed in de gewrichtsholte). Luxaties zijn ontwrichtingen. Om een gewricht soepel te laten bewegen bestaat er een glijmechanisme over twee oppervlakten. Bij de schouder is dat bijvoorbeeld een kogel-kom mechanisme. Als dit contact verbroken is door een trauma spreekt men van een luxatie, of in dit geval een schouder uit de kom. Dit kan bij elk gewricht in het lichaam voorkomen. Vanwege de vorm van het gewricht komt een luxatie van de schouder het meeste voor. Symptomen en klachten Bij een distorsie treedt er direct pijn op, meestal gepaard gaande met zwelling. Differentiatie tussen een fractuur en distorsie is vaak moeilijk op basis van de symptomen. Het ongevalsmechanisme zegt veel meer. De meest voorkomende distorsie is het zogenaamde inversietrauma van de enkel. Bij dit inversietrauma klapt de voet naar binnen en worden de laterale banden overrekt. Eversietraumata (hierbij klapt de enkel “naar buiten”) komen minder vaak voor omdat de enkelbanden aan de binnenkant veel steviger zijn. Ottawa Ankle Rules Er bestaan enkele regels om te bepalen of een slachtoffer met enkelletsel een röntgenfoto vereist op de SEH. In het veld zijn deze echter ook nuttig om een onderscheid te maken (zie figuur 12.3): · Drukpijn achter de mediale malleolus · Drukpijn achter de laterale malleolus · Drukpijn op de basis van de 5e metatarsale · Drukpijn op het os naviculare · Geen gewicht erop kunnen zetten of slechts vier stappen kunnen zetten op de SEH Als aan één van deze voorwaarden is voldaan, zijn de klachten verdacht voor een breuk en zal een foto gemaakt moeten worden. Uiteraard dient er bij voor de hand liggende fractuurverschijnselen direct om hulp gevraagd te worden. Maar ook bij de afwezigheid van de ankle rules kan men alsnog besluiten naar de SEH te gaan, bijvoorbeeld bij veel pijn. Figuur 12.3 Bij een luxatie staat het gewricht in een abnormale stand, dit is meestal goed te zien. Verder is het gewricht niet te bewegen en voelt de gewrichtskom leeg aan. Een luxatie is zeer pijnlijk. Het slachtoffer durft vaak het gewricht totaal niet te bewegen. Zoals net al vermeld is, gebeuren de meeste luxaties aan de schouder. Hierbij is er vaak een bult aan de voorzijde schuin onder de schouder te zien. 5BOSA2 – Vaardigheden 154 Acute Geneeskunde Handelen Gewrichtsletsels Distorsie: · ICE toepassen · Laat door een arts nakijken · Bij twijfel aan de diagnose: behandel alsof het een breuk is en stuur door naar het ziekenhuis Luxatie: · Nooit zelf reponeren · Steun geven als het mogelijk is, bv. door brede das (bij schouderluxatie) of mitella (elleboog/pols) · Probeer zo min mogelijk aan het gewricht te komen, dit is vaak erg pijnlijk · Doorsturen naar de Spoedeisende Hulp Spier- en peesletsels Bij spieren kunnen er krampen, kneuzingen en scheuren optreden. In geval van een spierkramp moet men de aangedane spier in de kant van de antagonerende richting duwen, bijvoorbeeld bij kramp van kuitspier de tenen omhoog duwen. Kneuzingen zijn net als elke andere weke delen kneuzing in de vorm van zwelling, bloeduitstorting en pijn. Dit is prima te behandelen met de ICE-methode. Bij extreme rekbelastingen zoals springen en sprinten (vaak na onvoldoende warming-up en rekoefeningen) kunnen spieren of omringende aanhechtingen scheuren. Er ontstaat een plotselinge hevige pijn. De kuitspier (m. gastrocnemicus) is hier berucht om en wordt ook wel een zweepslag genoemd. De ICE-methode is hier wederom de aangewezen behandeling. Een pees kan afscheuren van zijn aanhechtingsplaats op het bot. Dit kan men herkennen doordat de bijbehorende spier niet meer functioneert. Bij een achillespeesruptuur kan je de voet niet meer naar beneden duwen (plantairflexie). Vaak voelde het slachtoffer iets knappen en zit er een kuiltje op de plek waar de pees normaal gesproken zit. Bij een ruptuur van de patellapees kan het slachtoffer de knie niet meer actief strekken en is er een hoogstand van de patellapees. Aangezien de pees gehecht zal moeten worden, moet het slachtoffer doorgestuurd worden naar het ziekenhuis. Pees- en bandletsels aan de handen worden vaak over het hoofd gezien. Het is dus belangrijk om hieraan te denken, bijvoorbeeld bij snijwonden aan de handen. Wees erop bedacht dat spieren veel beter doorbloed zijn dan pezen. Dit betekent dat spieren sneller zullen genezen dan pezen, maar ook dat bij letsel meer bloedverlies kan optreden. Vooral bij inspanning zijn de spieren extra goed doorbloed. Bij spier- en peesletsels komt het vaak neer op het oordeel van de EHBO-er welk soort hulp er aan te pas moet komen. Aangezien de ernst van het letsel enorm kan verschillen moet er een inschatting gemaakt worden. Alarmerende symptomen zijn functiebeperking van spier/gewricht, veel zwelling en shock. In de meeste gevallen zal het slachtoffer dan ook naar de SEH of huisarts worden doorverwezen. Verder lezen Acute Geneeskunde Orthopedie Ziekten in de huisartsenpraktijk Eerste Hulp bij Sportongevallen, Oranje Kruis 5BOSA2 – Vaardigheden Acute Geneeskunde 155